Die Divertikelerkrankung – neue Therapieempfehlungen für eine Volkserkrankung

Ungefähr die Hälfte der westlichen Bevölkerung entwickelt bis zum 70. Lebensjahr eine sogenannte Divertikulose des S-Darmes (Sigma) im Dickdarm. Im Rahmen der Industrialisierung und der damit verbundenen Änderungen der Nahrungsmittelzusammensetzung und Lebensgewohnheiten ist es zu einem deutlichen Anstieg der Divertikelerkrankung gekommen.

Allgemein gelten geringe Ballaststoffaufnahme, fettreiche Mahlzeiten und der häufige Verzehr von rotem Fleisch als Risiko für die Entwicklung von Divertikeln.
Ca. 20 % der Divertikelträger entwickeln im Laufe des Lebens eine Divertikelerkrankung (Divertikulitis), die in Einzelfällen bei Durchbruch der Darmwand oder bei Divertikelblutung zu lebensbedrohlichen Folgen führen kann.

Divertikel sind Schleimhautausstülpungen an muskelschwachen Stellen, die vor allem im Sigma vorkommen. Die muskelschwachen Lücken sind die Orte der Blutgefäßdurchtritte, welche die umgebende Darmwand versorgen und deren Blutfluss durch die Divertikel gestört sein kann. Die mechanische Reizung zusammen mit Stuhlanteilen und der Minderdurchblutung bilden die Grundlage für die Entwicklung einer Entzündung, der Divertikulitis. Diese Entzündung kann zu lokalen Eiterbildungen, sog. Abszessen führen, die sich wiederum auf die Umgebung und andere Organe ausdehnen können.
Andere Veränderungen der Darmwand betreffen im Rahmen einer Divertikulose das Bindegewebe und das Nervensystem des Darmes. Diese Veränderungen führen über einen Zeitraum von Jahrzehnten zu einer Motilitätsänderung, die der Divertikelbildung ebenfalls Vorschub leisten.

Die Beschwerdesymptomatik bei der Divertikulitis ist durch einen linksseitigen Unterbauchschmerz gekennzeichnet, der nach Stuhlentleerung häufig nachlässt. Weitere Symptome sind geänderte Stuhlgewohnheiten wie Durchfall, Verstopfung und Blähungen.
Vermutet der Arzt anhand des Beschwerdebildes und der körperlichen Untersuchung eine akute Divertikulitis sollte eine Temperaturmessung und die Bestimmung der Leukozyten, CRP und eine Urinanalyse erfolgen. Eine Befundkontrolle erfolgt in der Regel innerhalb 48 Stunden. Um die Verdachtsdiagnose akute Divertikulitis zu sichern, muss eine bildgebende Diagnostik durchgeführt werden (CT, Sonographie). In der Regel wird eine Sonographie als sofort verfügbares, billiges und ungefährliches Instrument angewandt. Mit Hilfe dieser Untersuchung wird der Schweregrad der entzündlichen Darmveränderungen und eine mögliche Ausbreitung im Bauchraum diagnostiziert.

Die Darmspiegelung spielt in der Akutdiagnostik einer Divertikulitis keine Rolle. Sie wird nach Abklingen der Beschwerden (nach ca. 4-6 Wochen) durchgeführt, um einen Tumor oder andere Veränderungen auszuschliessen. Sollte sich eine Divertikelblutung einstellen, ist die Endoskopie das Mittel der Wahl um die Blutung zu lokalisieren und zu stillen.

In der 2014 neu erarbeiteten Klassifikation der Divertikelerkrankung wird zwischen der akuten und der chronischen Divertikulitis unterschieden.

Die weitere Einteilung von Typ 0 – Typ IV trägt dem Schweregrad der Erkrankung und der notwendigen Therapie Rechnung.
Die Divertikulose ohne Symptome wird als Typ 0 bezeichnet und ist nicht behandlungsbedürftig. Im Stadium I (a+b) liegt eine lokalisierte, akute Entzündung vor. Diese kann im unkomplizierten Stadium und ohne das Vorliegen von Risikofaktoren (arterielle Hypertonie, chronische Nierenerkrankungen, Immunsuppression, allergische Disposition) ambulant und auch ohne die Gabe von Antibiotika behandelt werden. Häufige Kontrolluntersuchungen durch den Arzt sind allerdings notwendig.

Im Stadium Typ II a -c liegt die komplizierte Form der akuten Divertikelerkrankung mit Eiterbildung (a+ b) und/oder Darmdurchbruch mit eventueller Bauchfellentzündung vor. Je nach Schweregrad der vorliegenden Komplikation kann konservativ mit stationärer Aufnahme des Patienten (Antibiose) oder auch operativ (sofortige Operation oder Operation im entzündungsfreien Intervall) behandelt werden.
Die chronische Divertikelkrankheit wird durch Typ 3a-c klassifiziert. Typ a und b unterscheiden sich durch die Tatsache, ob Entzündungszeichen vorhanden sind (b) oder nicht (a). Liegen keine Entzündungszeichen im Blutbild vor, kann eine mehrmonatliche Therapie mit einem antientzündlich wirksamen Präparat (Mesalazin) zur Abheilung der Divertikulitis führen. Im Stadium 3b wird in der Regel eine Antibiotikatherapie zur Behandlung durchgeführt. Neuere Daten zeigen für dieses Stadium, dass es auch nach mehrfachen Behandlungen nicht gehäuft zum Auftreten von Komplikationen (s.u.) kommt. Eine operative Behandlung, die bisher regelhaft nach dem zweiten Krankheitsschub durchgeführt wurde, wird nur noch im Einzelfall erwogen.

Beim Typ 3c liegt das Komplikationsstadium mit Nachweis von Engstellungen des Darmes oder sog. Fistelbildungen mit entzündlichen Verbindungsstraßen z.B. zur Blase hin, vor. Erst im Stadium 3c liegt eine absolute Notwendigkeit vor, eine Operation vorzunehmen.
Die Operation wird vorzugsweise in einem entzündungsfreien Intervall durchgeführt und besteht aus der Entfernung des betroffenen Darmanteils (i.d.R. Sigma) mit Nahtverbindung (Anastomose) der angrenzenden Darmanteile. Sollte eine sofortige Operation im Entzündungsstadium und vor allem bei Darmdurchbruch mit eventuell vorliegender Bauchfellentzündung notwenig werden, kann es zur Anlage eines (vorübergehenden) künstlichen Darmausganges kommen.

Zum Schluss bleibt die Frage der Prophylaxe einer Divertikulose/Divertikulitis und den möglichen Komplikationen. Die Experten empfehlen regelmäßige körperliche Aktivität, Erhalt von Normalgewicht und eine balloststoffreiche, weitgehend vegetarische Kost. Auf Rauchen sollte verzichtet werden, denn Raucher haben ein höheres Risiko für die Entwicklung von Komplikationen der Divertikelerkrankung.

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